Définition et diagnostic

La Chirurgie Plastique est une chirurgie de la silouhette, une chirurgie morphologique et il est très fréquent que les patients souffrant d’obésité soient demandeurs à juste titre d’une chirurgie de leur silhouette.

L’Obésité est une maladie chronique qui est définie par un indice de masse corporelle supérieure à 30. Même si cet indice n’est pas un reflet très fiable de l’état de santé d’une personne, toute la littérature à ce sujet est assez unanime : l’obésité et la chirurgie plastique font souvent mauvais ménage.

En moyenne, la littérature évoque un sur risque opératoire entre 2 et 4 par rapport à un patient ne souffrant pas d’obésité. C’est à dire que pour une intervention classique qui se complique habituellement chez un patient non obèse de 5% de reprise au bloc en urgence, chez un patient obèse, vous multipliez par 4 soit 20%. Ce qui est énorme et compromet sérieusement le rapport Bénéfices/Risques. Mais pour quelles raisons ?

 

Les conséquences de l’Obésité

L’Obésité est une maladie chronique qui est définie par un indice de masse corporelle supérieure à 30. Cette maladie touche près de 25% de la population Française et des pays au mode de vie occidentale. L’obésité pathologique est l’obésité par exces de graisse. Ainsi, un culturiste dont l’IMC est supérieur à 30 mais dont la composition corporelle est essentiellement musculaire n’a pas les risques pour sa santé que l’obésité par exces de graisse a.

Loin de toute « grossophobie », annoncer un diagnostic ne constitue pas une insulte, pas plus que d’annoncer une hypertension artérielle ou une cardiopathie ischémique qui sont, comme l’obésité, des facteurs de risque à prendre en compte dans le rapport bénéfice/risque d’une intervention chirurgicale. Il s’agit d’un écart statistique par rapport aux données de la population générale. Il a fallu fixer des normes et je vous conseille à ce propos la lecture de mon article : Les statistiques en Chirurgie Plastique

La chirurgie Plastique n’est pas une chirurgie urgente. Le chirurgien doit donc accompagner le patient à l’intervention avec le moins de risque possible pour le plus grand bénéfice possible. Traiter une hypertension artérielle ou une maladie cardiaque avant une intervention de Chirurgie Plastique semble une évidence ; il en est de même pour l’obésité.

En effet, les effets de l’Obésité sur le risque opératoire sont, entre autres :

• un syndrome inflammatoire chronique responsable d’une coagulation pathologique et d’un risque augmenté de phlébite et d’embolie pulmonaire potentiellement mortelle
• un syndrome respiratoire restrictif responsable de difficulté de ventilation par l’anesthésiste
• une mauvaise circulation sanguine dans les tissus graisseux responsable d’une mauvaise tolérance aux microbes et d’un sur risque d’infection, de nécrose de la graisse et de la peau
• une hypervascularisation lymphatique responsable de sérome, lymphangite et autre retard de cicatrisation

La Lipoaspiration et l’Obésité

Faisont un raisonnement par l’absurde. Et si nous voulions faire une lipoaspiration de l’exces de gras ?

D’abord, il faut pouvoir le quantifier. En moyenne, lorsque l’IMC est supérieur à 30, l’exces correspond à entre 20 et 30 Kg de masse graisseuse. Il faudrait donc pouvoir aspirer entre 20 et 30 litres de graisse pour traiter l’obésité. Ne soyons pas trop exigeants et essayons de n’en aspirer que la moitié, soit 10 litres.

Et bien, la limite physique à la lipoaspiration communément admise est 4-5 litres. Au delà, les pertes sanguines sont trop importantes avec le recourt à la transfusion de sang et les désordes ioniques nécessitent un passage en soins continus voire en réanimation après la chirurgie.

C’est d’ailleurs l’une des raisons qui expliquent le traitement en plusieurs temps du lipoedème et je vous invite à lire mon article dédié sur le sujet :  lipoedème, diagnostic et traitement

Ensuite, il faut pouvoir localiser l’excès de masse graisseuse. Dans la grande majorité des cas, la masse graisseuse est dite « viscérale » ; c’est à dire qu’elle se trouve dans l’abdomen, autours du foie, de la rate et du tube digestif. Elle n’est donc pas accessible sauf à risquer de perforer les organes internes avec les conséquences dramatiques qu’on imagine sans peine.

Pour plus d’information sur le sujet, je vous invite à lire mon article dédié sur le sujet : lipoaspiration, cryolipolyse et perte de poids

Les dermolipectomies et l’Obésité

Les dermolipectomies sont des interventions qui consistent à supprimer la peau en exces. Oui, la peau, pas la masse graisseuse en exces. Les chirurgies de la silhouette sont des chirurgies post bariatriques, c’est à dire APRES le traitement de l’obésité.

Une dermolipectomie est une intervention lourde d’une durée moyenne de 3h suivi de qqs jours d’hospitalisation et de 3 à 4 semaines de traitement post opératoire.

Il arrive parfois qu’on ajoute un temps de lipoaspiration au temps de dermolipectomie mais c’est essentiellement pour des raisons techniques. Conservation du réseau lymphatique, diminution des décollements, réduire les complications, réduire l’épaisseur du lambeau cutané. La quantité de lipoaspiration tourne à 1 ou 2 litres maximum.

Les dermolipectomies les plus étendues (la totale circulaire, par exemple) permettent l’ablation de 3 à 4 Kg de tissus. Les limites en perte sanguine et troubles hydro-électriques sont les mêmes que pour la lipoaspiration.

Pour plus d’information sur le sujet, je vous invite à lire mon article dédié sur le sujet : La Chirurgie Post Bariatrique

Prise en charge Assurance Maladie et Obésité

L’Assurance Maladie ne reconnait pas l’Obésité comme une maladie de longue durée, contrairement au diabète, à l’hypertension artérielle ou au risque cardiaque qui sont souvent associés à l’obésité.

L’Assurance Maladie reconnait encore moins, la demande d’amélioration corporelle des patients qui ont perdu du poids. Les critères de remboursement fixés par l’Assurance Maladie sont assez restrictifs. Comme vous pouvez le lire dans l’extrait du CCAM sous jacent, il faut une dégradation majeure de la paroi abdominale antérieure avec un tablier abdominal recouvrant le pubis ET que cette dégradation soit en lien avec une obésité morbide (IMC de plus de 40) traitée ou dans les suites de la chirurgie bariatrique de l’obésité ou après une chirurgie abdominale délabrante.

La question de la grossesse est sujette à discorde. Si l’Assurance Maladie prévoit les conséquences de la grossesse dans la prise en charge, elle n’est en rien automatique si on a eu des enfants et reste réservée aux cas de grossesses les plus destructrices pour l’abdomen des femmes (grossesses multiples par exemple) et dans un intervale de temps court après la grossesse. Ainsi, une grossesse passée de 20 ans et qui s’est déroulée normalement est exclue des critères de remboursement par l’Assurance Maladie.

Je ne dis pas que ces critères sont juste ou non. Ils sont ce qu’ils sont ; ils ont été fixé par l’Assurance Maladie qui a du arbitrer à budget constant. Dans un monde idéal sans limite de ressources, nous souhaiterions tous collectivement que l’Assurance Maladie prenne en charge chacun et chacune dans toutes ses demandes. Mais concernant les dermolipectomies, leur prise en charge passe par une Demande d’Entente Préalable et une stabilité pondérale de 6 mois à un poids normal fait parti des exigences du médecin conseil.

La gestion du risque opératoire et l’Obésité

Aucune d’entre nous n’imaginerait courir 20Km sans une préparation physique en rapport avec l’effort qu’il va fournir. Une dermolipectomie ou une liposuccion sont des interventions éprouvantes pour le corps et correspondent peu ou prou à une course de 20Km. Dès lors, on comprend mieux qu’un corps non préparé à la chirurgie risque de ne pas terminer la course, soit en ayant une complication soit avec un épuisement extrème pendant de longues semaines.

Le syndrome inflammatoire chronique lié à l’Obésité est responsable d’une coagulation pathologique et d’un risque augmenté de phlébite et d’embolie pulmonaire potentiellement mortelle. C’est pour cette raison que sont exclues de l’intrevention de dermolipectomie les patients souffrant d’une mutation du gène de la prothrombine ou un facteur V muté. C’est aussi pour cette raison que le patient se verra prescrire 15 jours d’anticoagulants après l’intervention, pour limiter le risque de thrombose, de phlébite et d’embolie pulmonaire.

L’exces de masse graisseuse est le plus souvant associé à un déficit musculaire. Le processus de cicatrisation est catabolique, c’est à dire qu’il détruit les muscles. POur faire simple, pas de muscle, pas de cicatrisation. Si un patient est dénutri, ce qui est fréquent chez les patients souffrant d’obésité, la cicatrisation est complexe à obtenir. En effet, la dénutrition n’a rien à voir avec le poids du patient. Il s’agit en réalité de sa réserve en protéines et en vitamines. Pour plus d’informations sur ce point précis, je vous invite à lire mon article dédié au sujet : Préparation physique à la chirurgie

Conclusion

En conclusion sur la chirurgie de la silhouette chez le patient souffrant d’obésité, l’analyse du rapport bénéfice / risque est indispensable, comme chez tous les patients, dans toutes les demandes. Le patient souffrant d’obésité a parfois du mal à intégrer l’obésité comme une maladie chronique dont les conséquences pour sa santé et pour le geste opératoire sont importantes.

Les risques de phlébites, de reprise opératoire, de retard de cicatrisation sont significativement augmenté chez le patient souffrant d’obésité. Il multiplie les risque par 4 mais pas les bénéfices. Ce qui fait que le rapport bénéfice / risque peut rapidement devenir défavorable.

L’Assurance Maladie a d’ailleurs fixé des limites et l’amaigrissement stabilisé est un critère nécessaire pour envisager un remboursement.

Le refus opératoire n’est pas un refus de soins. Le refus opératoire signifie simplement que le temps chirurgical est prématuré et que le chirurgien conseille d’abord une prise en charge médicale par une équipe dédiée à la perte de poids (nutritioniste, coach sportif, chirurgien bariatrique) L’intervention pourra se faire secondairement lorsque le bénéfice / risque sera de nouveau favorable. La gestion du refus opératoire est souvent difficile dans ces situations. Mais à la fin de la consultation, il faut se souvenir que le chirurgien gagne sa vie en opérant et que son refus d’opérer est clairement une protection du patient. A ce propos, je vous invite à lire mon article sur le sujet : Gestion du refus opératoire 

 

 

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