Philosophie générale :
Comprendre le refus opératoire. Étonnement, le patient investit le Chirurgien Plasticien d’une position particulière : « je paie donc j’obtiens. » La gestion du refus est difficile car elle est source d’insatisfaction et de mauvaise publicité. « C’est un mauvais chirurgien, il n’a pas voulu m’opérer… » Alors qu’au contraire, le refus est une double protection : pour le patient mis en garde et pour le chirurgien vis-à-vis des tribunaux.
Le Chirurgien Plasticien est Docteur en Médecine et Docteur en Chirurgie Spécialisée ; il a suivi le même cursus que ses confrères et a prêté serment lors de l’obtention de sa thèse. La Chirurgie Plastique, Réparatrice et Esthétique est une spécialité à part entière comme n’importe quelle autre spécialité. Elle répond à des règles d’exercice strict ; elle est soumise à un devoir d’informations renforcé . La notion d’obligation contractuelle n’existe pas ; seule l’obligation de moyens, identique à toutes les disciplines médicales, existe.
A l’instar de mes confrères, la Chirurgie Plastique repose sur la consultation dans le but d’établir un diagnostic précis par l’examen clinique et les symptômes décrits par le patient. Il peut être parfois nécessaire de réaliser des examens complémentaires pour affirmer/confirmer le diagnostic.
La première consultation :
Elle est primordiale. Elle permet au patient d’exprimer ses symptômes, ses demandes et ses attentes. Il me semble nécessaire de limiter la demande à un motif par consultation. Cette limitation a pour intérêt essentiel de focaliser la demande sur un seul axe, éviter la dispersion du patient et d’aller au bout du diagnostic. Parfois, il sera même nécessaire de multiplier les consultations sur un seul motif tant le diagnostic peut être complexe.
Le diagnostic :
Le diagnostic est établi à l’issu de la (des) première consultation. Les diagnostics en Chirurgie Plastique ne sont pas extensibles à l’infini. Les plus fréquents sont :
- Excès cutané (il y a trop de peau suite à une perte de poids ou une grossesse)
- Anomalie anatomique (hypertrophie, hypoplasie, déformation, agénésie)
- Vieillissement (atrophie, perte de volume, relâchement cutané)
- Tumeurs (lipome, naevi, carcinomes)
- Absence de pathologie (ce qui est fréquent, dysmorphophobie)
- Excès graisseux localisé
Sur ce dernier point, il convient de préciser la définition d’un excès graisseux par rapport à l’obésité. L’OMS définit l’obésité par le rapport Poids/Taille lorsqu’il est supérieur à 30, morbide supérieur à 40. La Chirurgie Plastique étant une chirurgie morphologique et non pas bariatrique, tout patient ayant un IMC supérieur à 30 et n’ayant fait aucune démarche d’amélioration devrait être récusé pour les indications de silhouette. La littérature va encore plus loin puisque elle fixe à 27 et en dessous, la zone d’opérabilité.
Le plan de traitement :
Le diagnostic posé, il est maintenant temps d’exposer les différentes possibilités techniques, leurs avantages, leurs risques, les cicatrices résultantes, le temps nécessaire et la durée de cicatrisation. Le chirurgien se doit une attitude prudente. Il a une obligation d’informations renforcée. La jurisprudence en la matière est très sévère puisque le caractère principal esthétique est rarement reconnu comme suffisant par les tribunaux pour motiver une intervention.
Une attitude raisonnable veut que si les risques semblent plus importants que les bénéfices, l’intervention doit être abandonnée.
Les Situations Conflictuelles :
Le rôle du professionnel est de faire la part des choses entre les fantasmes et les possibilités de la Chirurgie Plastique, Réparatrice et Esthétique. Ma spécialité est visuelle et il est donc facile de montrer les ratages. D’ailleurs, on ne voit que les ratages, car les actes bien indiqués et réalisés sont eux, invisibles ou parfaitement naturels.
Les principales sources de conflit viennent des croyances des patients qui, pour certains, se pensent compétents par les informations récupérées sur les réseaux sociaux. Le fameux, « mais je l’ai lu sur Internet » ou le « mais, ça a marché sur ma copine », copine de 20 ans sa cadette et de morphologie toute autre.
En dehors de ces erreurs de diagnostic, l’autre situation conflictuelle est lorsque le Rapport bénéfice/risque est clairement défavorable ou que l’objectif est franchement inaccessible/déraisonnable. Cette situation expose grandement le chirurgien à l’insatisfaction du patient, en dehors de toute complication réelle. Le risque est d’évoluer vers le sentiment de mauvais résultat allégué, c’est à dire ressenti mais non réel. L’une des pathologies les plus à risque est la dysmorphophobie, c’est à dire le fait de se percevoir différemment de la réalité. Cette pathologie, fréquemment associée aux demandes de rhinoplastie ou de nymphoplastie, expose le patient à l’insatisfaction permanente, au déplacement de la demande aux grées de zones anatomiques différentes et le chirurgien à l’escalade chirurgicale sans résultat subjectif.
La gestion du refus :
Finalement, si un patient a essuyé plusieurs refus motivés, il finira souvent par trouver un praticien qui accepte de l’opérer. A ce moment, il convient de se poser la dernière bonne question : Qui a le plus intérêt à l’intervention ? Le patient ou le Chirurgien ? Savoir dire non, c’est aussi soigner et rendre service.
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