Les bases statistiques

Il est nécessaire de maîtriser les bases minimales des statistiques pour comprendre les risques liés à un examen ou à une intervention, (cf lien) et ainsi pouvoir mesurer le meilleur Bénéfices/Risques. Pour faire très simple (les puristes me pardonneront), on parle :

• de valeur prédictive positive (sensibilité) lorsqu’un examen complémentaire (un test) détecte les vrais malades
• de valeur prédictive négative (spécificité) lorsque ce même examen complémentaire rejette les vrais sains
• de faux positif lorsque un patient sain est à tort détecté comme malade par l’examen
• de faux négatif lorsque un patient malade est à tort rejeté comme sain par l’examen

 

L’examen idéal n’existe pas. C’est à dire qu’aucun examen n’est capable de détecter 100% des malades tout en rejetant en même temps 100% des gens sains. Généralement, plus un test détecte les malades, plus il détecte en même des faux malades. On pourrait imaginer qu’un examen, une mammographie ou une prise de sang sensible à 99,9% et spécifique à 99,9%, est un excellent examen ? A titre individuel oui, A titre général non car le nombre fait l’erreur….

Pour calculer tous ces paramètres (VPP, VPN, FP, FN), on fait passer le test à un échantillon de personnes et le travail du statisticien va être de définir la formule (le test statistique) la plus adéquate pour rendre l’échantillon représentatif, homogène et éliminer les biais. Le % est TOUJOURS assorti d’un intervalle de confiance dont la largeur dépend du test et de la taille de l’échantillon. Pour faire simple, plus l’échantillon est grand, plus l’intervalle de confiance est étroit. L’intervalle de confiance est rarement donné mais il est primordial.

 

Les stats appliquées aux examens complémentaires

Reprenons notre mammographie précédente avec ses sensibilité/spécificité de 99,9% (ce qui est extrêmement performant et totalement faux) et appliquons-le à « Octobre Rose ». Le cancer de la glande mammaire touche 1 femme sur 9, ce qui en fait le cancer non évitable le plus fréquent chez la femme. Le taux de guérison est de 90%. A 30 ans, l’incidence du cancer de la glande mammaire n’est que 1/5000 et à 50 ans de 1/2000.

Il est prouvé que le dépistage de masse d’Octobre Rose entraîne la détection de faux positifs qui seront traités comme vrais malades avec à la clé le décès de 1 femme SAINE sur 2000. Le dépistage de masse ne devient légitime que lorsque les risques liés à l’examen complémentaire deviennent inférieurs à la maladie elle-même. Ce qui est bon pour une population ne l’est pas forcément à titre individuel, et réciproquement.

Quant à l’intervalle de confiance, il sert à être sûr que la réponse de l’examen complémentaire est significative. Par un exemple théorique, avant une augmentation mammaire, j’ai le choix entre une mammographie sensible à 85% (+/-10%) et une IRM sensible à 95 (+/-5%). Je vais donc choisir l’IRM parce que c’est un meilleur examen ? FAUX !! Les intervalles de confiance se recoupant, ni l’IRM ni la mammographie ne sont significativement plus sensibles l’un que l’autre. Le choix se fera alors sur des critères accessoires : je choisirai l’IRM car c’est un examen non irradiant (individu>population) ou je choisirai la mammographie car c’est moins cher (population>individu)

 

Les stats appliquées à la chirurgie

Docteur, j’ai combien de risque d’avoir une complication ? A cette question, il est impossible de répondre honnêtement. Car les risques statistiques ne sont valables QUE pour de grands échantillons. Un patient n’a pas, à titre individuel, 40% de risque d’avoir une désunion sur une cicatrice de cure d’hypertrophie mammaire (risque standard lié à cette intervention). En effet, soit il a (100%), soit il n’a pas (0%). C’est la loi du tout ou rien.

Un excellent chirurgien a habituellement 3% de complications, toutes confondues sur l’ensemble de sa patientèle. En moyenne, un chirurgien opère entre 500 et 800 patients par an. Il aura de fait, tout en étant un excellent chirurgien, entre 15 et 30 complications par an, soit une complication tous les 15 jours.

Autre statistique intéressante : les patientes porteuses de prothèses mammaires ont un risque relatif de cancer de la glande mammaire inférieur à 1 (RR = 0.70). Autrement dit, avoir des implants mammaires protègent du cancer de la glande mammaire et diminue le risque de 30% !!! D’ailleurs, la prothèse mammaire est un moyen de réparation des patientes ayant eu un cancer. Quant au Lymphome Anaplasique Associé aux Implants, son incidence est de 1/300.000 porteuses, c’est à dire un risque 30.000 fois inférieur au risque naturel de cancer de la glande mammaire. Le LAIM n’est pas un cancer du sein mais une réaction à corps étranger dont la guérison intervient dans 90% des cas par explantation simple.

 

Conclusion

Aucun examen complémentaire n’est parfait. Au contraire, le dépistage de masse peut être à l’origine de faux malades avec de vraies conséquences dramatiques. Ainsi, un examen complémentaire devrait idéalement être prescrit uniquement sur signe d’appel clinique ou sur population à risque. La mammographie SYSTEMATIQUE avant augmentation mammaire n’a pas d’intérêt, sauf celui de rassurer ou de traiter une anomalie à tort.

Connaitre les risques statistiques d’une intervention est indispensable pour mesurer à priori le bénéfice risque d’un et déterminer s’il faut ou non passer à l’acte. Cependant, à posteriori, la loi du tout ou rien remplace celle des statistiques. Un excellent chirurgien se reconnait dans ses compétences techniques mais aussi dans sa capacité à accompagner et aider à résoudre les complications qui subviendront inévitablement.

 

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