Les Dépassements d’Honoraires : une hypocrisie politique

Le reste à charge français : un privilège méconnu

La France est régulièrement classée parmi les pays où le reste à charge des patients est le plus faible d’Europe. Les données de l’OCDE (Health at a Glance, 2023) le confirment :

La France, avec un reste à charge moyen de 6,9 %, est l’un des pays où les patients paient le moins directement leur santé. Les Grecs, à titre de comparaison, règlent de leur poche 40 % de leurs dépenses de santé.

Et pourtant, les Français ont l’impression de payer de plus en plus cher leur santé — parce que les prélèvements obligatoires augmentent, les cotisations de mutuelle explosent, et le reste à charge chez le médecin est de plus en plus mal remboursé. Ce n’est pas le médecin qui coûte plus cher. C’est le système qui se décharge progressivement sur le patient.

Les secteurs conventionnels : ce que personne n’explique

En France, les médecins sont organisés en secteurs conventionnels selon leur adhésion à la convention de l’Assurance Maladie.

L’origine de la convention médicale et du gel des tarifs

Les origines de l’Assurance Maladie : du mutualisme au monopole

Avant 1945, la protection sociale en France était assurée par un réseau de sociétés de secours mutuels professionnalisées — organisées par corps de métier, par région, par entreprise. Ces mutuelles couvraient leurs adhérents selon un principe de solidarité choisie et volontaire.

Le Programme du Conseil National de la Résistance (CNR), adopté le 15 mars 1944, pose les bases d’un système radicalement différent : il prévoit « un plan complet de sécurité sociale, visant à assurer à tous les citoyens des moyens d’existence dans tous les cas où ils sont incapables de se les procurer par le travail ». C’est de là que naît la Sécurité Sociale, créée par les ordonnances des 4 et 19 octobre 1945, sous l’impulsion d’Alexandre Parodi et Pierre Laroque.

Le principe est révolutionnaire dans sa philosophie : « on cotise selon ses capacités, on reçoit selon ses besoins ». L’ancien système mutualiste de choix volontaire est remplacé par un assureur monopolistique unique. Ce système ne peut être à l’équilibre que si les besoins collectifs restent inférieurs ou égaux aux cotisations.

Le gel des tarifs par Raymond Barre (1980)

Dès la fin des années 1970, l’équilibre se rompt. L’accroissement de la population non active, le chômage de masse issu des chocs pétroliers et l’allongement de l’espérance de vie plongent l’Assurance Maladie dans un déficit chronique structurel.

En 1980, le gouvernement de Raymond Barre (Premier Ministre de 1976 à 1981 sous Valéry Giscard d’Estaing) adopte une solution de compromis : geler les tarifs conventionnels de l’Assurance Maladie pour limiter les dépenses publiques, tout en créant le secteur 2 à honoraires libres pour permettre aux médecins spécialistes de continuer à compenser l’augmentation du coût de la vie sans que cela pèse sur les comptes de l’AM. La convention médicale de 1980 officialise cette architecture. Ce dispositif a été voulu comme transitoire — il est devenu permanent.

Le déficit de l’Assurance Maladie : une dérive structurelle

Sources : Commission des Comptes de la Sécurité Sociale (CCSS), PLFSS 2024. Valeurs arrondies à des fins de lisibilité. (p.) = prévisionnel.

Les derniers clous dans le cercueil : l’ère Marisol Touraine

En 2013, le gouvernement Ayrault, par la voix de la ministre de la Santé Marisol Touraine, adopte deux mesures qui modifient durablement l’équilibre du système :

1. La généralisation de la complémentaire santé d’entreprise obligatoire (2016)

La loi ANI du 14 juin 2013 (Accord National Interprofessionnel), transposée par la loi du 14 juin 2013 de sécurisation de l’emploi, rend obligatoire la complémentaire santé collective pour tous les salariés du privé à partir du 1er janvier 2016. Conséquence : l’ensemble des salariés français sont désormais contraints d’adhérer à un organisme complémentaire choisi par leur employeur, sans possibilité de mise en concurrence ni d’adaptation à leurs besoins personnels.

Ce mécanisme organise un transfert massif des dépenses de santé de l’Assurance Maladie vers les organismes complémentaires — une privatisation partielle du remboursement qui ne dit pas son nom.

2. Les contrats « responsables » : responsables pour qui ?

Dans le même temps, les contrats dits « responsables » sont promus par des avantages fiscaux. En échange d’une réduction de taxes, les mutuelles acceptent de plafonner leur remboursement des dépassements d’honoraires à des niveaux souvent inférieurs au coût réel de la pratique. Le médecin reste libre de ses honoraires (secteur 2), mais le remboursement du patient est artificiellement plafonné.

Sources : DREES – Comptes de la santé 2023 ; Autorité de contrôle prudentiel (ACPR) – Rapport annuel 2022. Valeurs approximatives.

Le double effet ciseaux

La situation actuelle est le produit d’un effet ciseaux à deux lames :

• Première lame — l’Assurance Maladie en retrait : depuis quarante ans, les tarifs conventionnels sont gelés en valeur réelle. L’AM rembourse de moins en moins en proportion du coût réel des soins. Le meilleur exemple est la lunetterie : le tarif officiel de remboursement d’une paire de lunettes est de quelques euros, alors que la moindre paire en boutique coûte plusieurs centaines d’euros. Personne ne parle de « dépassement d’honoraires » pour l’opticien — mais le mécanisme est identique.
• Deuxième lame — les organismes complémentaires qui plafonnent et augmentent : dans le même temps, les mutuelles sont autorisées à plafonner le remboursement des dépassements (contrats responsables) tout en augmentant chaque année leurs cotisations. En 2023, les cotisations de mutuelle santé ont progressé en moyenne de 8 à 12 % — bien au-dessus de l’inflation.

Entre ces deux lames se trouve le patient-cotisant, qui voit l’AM se retirer progressivement, les mutuelles plafonner leurs remboursements tout en augmentant leurs tarifs, et les médecins accusés de « dépasser » des tarifs qui datent de l’ère Giscard.

Questions fréquentes

Conclusion

La santé n’a pas de prix, certes — mais elle a un coût. Et ce coût augmente inexorablement : population vieillissante, pathologies chroniques de plus en plus lourdes, innovations thérapeutiques de plus en plus coûteuses. L’INSEE prévoit le début du déclin démographique français en 2037, date à laquelle l’ensemble du système de solidarité français deviendra mécaniquement intenable dans sa forme actuelle.

Dans ce contexte, le patient-cotisant se retrouve dans une situation qu’il ne comprend pas : il paye de plus en plus, il a l’impression d’être de moins en moins bien remboursé — alors qu’objectivement, la France reste le pays d’Europe où le reste à charge individuel est le plus faible.

Il est médiatiquement beaucoup plus simple d’accuser les médecins de « dépasser » des tarifs qui n’ont pas évolué en valeur réelle depuis quarante ans que d’expliquer honnêtement le fonctionnement d’un système à bout de souffle — et les responsabilités politiques de ceux qui l’ont laissé dériver.