Questionnaire médical pré-injection — Dr Potier Polyclinique du Parc · Cholet (49) Questionnaire médical pré-injection Dr Benoit Potier — Médecine Esthétique ⏱ Consultation : 30 minutes Étape 1 / 6 Identité Vos coordonnées Pour rattacher ce questionnaire à votre dossier. Nom * Prénom * Date de naissance * Sexe * Femme Homme Transgenre Téléphone * Email * Avant de commencer Pour optimiser au mieux ce temps, il est impératif de vous concentrer sur une demande, éventuellement deux si elles ont un lien entre elles. Les autodiagnostics généralistes trouvés sur internet (intelligence artificielle, moteurs de recherche, forums médicaux) ou les conseils de votre entourage ne peuvent pas remplacer l'étude personnalisée de votre cas par le professionnel de santé qui vous examine. Ne mentez pas, n'oubliez pas, ne cachez pas. Cela nuit à la relation de confiance nécessaire aux soins, à l'établissement du diagnostic et à l'analyse du rapport bénéfice/risque. En temps normal, un praticien expérimenté récuse au moins la moitié des demandes. Ce n'est pas une injustice ou une discrimination, mais une preuve de loyauté et de discernement : tout n'est pas possible chez tout le monde. Un chirurgien gagne sa vie en soignant — un refus est toujours dans votre intérêt. J'ai lu et compris les informations ci-dessus. Antécédents médicaux Cochez ce qui s'applique — les précisions ne s'affichent que si nécessaire. Interventions antérieures Précédentes interventions au visage ? Non Oui Précédentes interventions de chirurgie plastique / esthétique ? Non Oui Maladies auto-immunes actives Aucune Thyroïdite Lupus SEP Polyarthrite Autre Traitements Médicaments au long cours Anticoagulants, antiagrégants, corticoïdes, anti-inflammatoires Important Aucun Anticoagulant Antiagrégant Corticoïdes Anti-inflammatoires Autres antécédents Variation de poids de plus de 20 kg ? Non Oui Antécédent de maladie psychiatrique, dépression majeure ou suivi psychologique ? Non Oui Pour les patientes Grossesse en cours ou allaitement ? Non Oui Antécédents de médecine esthétique Vos traitements déjà réalisés, ailleurs ou au cabinet. Avez-vous déjà reçu un traitement de qualité de peau (peeling, skinbooster, autres) ? Non Oui Avez-vous déjà reçu un traitement par toxine botulique ? Non Oui Avez-vous déjà reçu un traitement de comblement ? Non Oui Ces traitements ont-ils été satisfaisants ? Oui Non Votre demande Une seule zone si possible — deux au maximum si elles sont liées. Zones anatomiques concernées * (plusieurs choix possibles) Front Tempe Glabelle Patte d'oie Pommette Cerne Joue Lèvre Ovale Cou Merci de sélectionner au moins une zone. Qualité de peau concernée (plusieurs choix possibles) Sèche Grasse Molle Boutonneuse Fripée Tâchée Molécules concernées (plusieurs choix possibles, si vous les connaissez) Toxine Botulique Acide Hyaluronique Hydroxyapatite de Calcium Niveau de préoccupation au quotidien * J'y pense peu Un peu Beaucoup Tout le temps Ça me pourrit la vie Bénéfice thérapeutique attendu * 0/280 caractères Engagement & signature Mon niveau de connaissance de la médecine esthétique * 1 2 3 4 5 Je n'y connais rienJe suis expert Mon niveau d'exigence des résultats * 1 2 3 4 5 Je suis raisonnableJe suis très exigeant(e) Temps que je suis prêt(e) à consacrer à la médecine esthétique * 1 2 3 4 5 Moins d'1 fois par an5 fois par an ou plus Budget que je suis prêt(e) à consacrer à la médecine esthétique * 1 2 3 4 5 Moins de 200€ / anPlus de 1000€ / an J'ai conscience que la médecine esthétique peut ne pas être la réponse à mes attentes. J'ai conscience que la médecine esthétique n'est pas remboursée par l'Assurance Maladie et que le coût à ma charge peut être important. Je certifie exactes les informations déclarées ci-dessus et ne pas avoir menti ou omis une information capitale pour ma prise en charge. Signature * Effacer Merci de compléter les cases obligatoires et de signer avant d'envoyer. ✓ Questionnaire transmis Votre questionnaire a été envoyé au format PDF au cabinet du Dr Potier. Il sera intégré à votre dossier avant la consultation. Télécharger le PDF Précédent Continuer Partager : Partager sur X(ouvre dans une nouvelle fenêtre) X Partager sur Facebook(ouvre dans une nouvelle fenêtre) Facebook
