Questionnaire médical pré-consultation — Dr Potier Polyclinique du Parc · Cholet (49) Questionnaire médical pré-consultation Dr Benoit Potier — Chirurgie Plastique, Reconstructrice et Esthétique ⏱ Consultation : 30 minutes Étape 1 / 5 Identité Vos coordonnées Pour rattacher ce questionnaire à votre dossier. Nom * Prénom * Date de naissance * Sexe * Femme Homme Transgenre Téléphone * Email * Avant de commencer Pour optimiser au mieux ce temps, il est impératif de vous concentrer sur une demande, éventuellement deux si elles sont liées. Les autodiagnostics trouvés sur internet (IA, moteurs de recherche, forums médicaux) ou les conseils de vos proches ne peuvent pas remplacer l'étude personnalisée de votre cas par le professionnel de santé qui vous examine. Ne mentez pas, n'oubliez pas, ne cachez pas. Cela nuit à la relation de confiance nécessaire aux soins, à l'établissement du diagnostic et à l'analyse du rapport bénéfice/risque. Un praticien expérimenté récuse en moyenne la moitié des demandes. Ce n'est ni une injustice ni une discrimination, mais une preuve de loyauté et de discernement : tout n'est pas possible chez tout le monde. Un refus opératoire est toujours dans votre intérêt. J'ai lu et compris les informations ci-dessus. Vos antécédents Cochez ce qui s'applique — les précisions ne s'affichent que si nécessaire. Chirurgies antérieures Aucune Appendicectomie Césarienne Orthopédique Autre Chirurgie plastique / esthétique déjà réalisée ? Non Oui Santé générale Aucune Diabète Hypertension Problème cardiaque Trouble thyroïdien Trouble coagulation / phlébite Autre Allergies Aucune Médicament(s) Latex Autre Traitements en cours Je prends un anticoagulant ou antiagrégant (aspirine, AVK, AOD…) Important Habitudes de vie Tabac Non Oui Consommation d'alcool régulière Non Oui Anesthésie Antécédent de problème anesthésique (personnel ou familial) ? Non Oui Poids & taille Poids (kg) * Taille (cm) * IMC calculé— < 18Maigreur 18 – 25Normal 25 – 27Surpoids simple 27 – 30Surpoids sévère 30 – 35Obésité grade 1 35 – 40Obésité grade 2 > 40Obésité morbide Variation de poids de plus de 20 kg ? Non Oui Santé psychique Antécédent psychiatrique, dépression majeure ou suivi psychologique ? Non Oui Pour les patientes Grossesse en cours ou allaitement ? Non Oui Votre demande Une seule zone si possible — deux au maximum si elles sont liées. Zone anatomique concernée * 👤Visage 🔷Poitrine ✂️Ventre ✂️Fesses ✂️Cuisses ✂️Bras 🔒Intimité ➕Autre Précisez Nez Oreilles Cou Paupières Lifting Précisez Réduction Lifting Augmentation Reconstruction Précisez Lipectomie Lipoaspiration Précisez Lifting Précisez Lipectomie Lipoaspiration Précisez Lipectomie Lipoaspiration Précisez Réduction Augmentation Précisez Niveau de gêne au quotidien * J'y pense peu Un peu Beaucoup Tout le temps Ça me pourrit la vie Bénéfice attendu * 0/280 caractères Engagement & signature J'ai conscience que la chirurgie plastique peut ne pas être la réponse à mes attentes. J'ai conscience que la chirurgie esthétique n'est pas remboursée par l'Assurance Maladie et que le coût à ma charge peut être important. Je certifie exactes les informations déclarées ci-dessus et ne pas avoir menti ou omis une information capitale pour ma prise en charge. Signature * Effacer Merci de compléter les cases obligatoires et de signer avant d'envoyer. ✓ Questionnaire transmis Votre questionnaire a été envoyé au format PDF au cabinet du Dr Potier. Il sera intégré à votre dossier avant la consultation. Télécharger le PDF Précédent Continuer Partager : Partager sur X(ouvre dans une nouvelle fenêtre) X Partager sur Facebook(ouvre dans une nouvelle fenêtre) Facebook
